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遂宁市人民政府办公室关于印发《遂宁市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》的通知
时间:2018年03月05日    来源:市政府办公室 打印本页    关闭窗口

  
各县(区)人民政府,市直有关部门:

  《遂宁市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。


  

遂宁市人民政府办公室        
2018年3月1日              


  


  

 

遂宁市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案


  为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,根据《四川省人民政府办公厅关于印发<进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案>的通知》(川办函〔2018〕2号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。
  一、总体要求
  (一)指导思想
  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和省委十一届二次全会、市委七届五次全会精神,认真落实全国卫生与健康大会部署,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场关系,全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
  (二)基本原则
  1.保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。
  2.建立机制。发挥医保第三方作用,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
  3.因地制宜。充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,实行符合我市实际的医保支付方式。
  4.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重各项改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。
  (三)主要目标
  进一步加强医保基金收支预算管理,全面推行在医保付费总额控制基础上的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。在现行按病种收付费数(105个病种)的基础上逐步增加;进一步完善按人头、按床日等付费方式;积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
  二、主要内容
  (一)强化基金预算管理和总额控制。加强基金预算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法,健全医保经办机构与医疗机构的集体协商机制,提高总额指标的科学性、合理性。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。完善与总额控制相适应的考核评价体系,根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。(市人社局、市财政局分别负责)
  (二)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费。对基层医疗服务,结合门诊统筹实行按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。(市人社局、市卫计委、市发改委负责,排在首位的为牵头部门,下同)
  (三)重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。建立健全谈判协商机制,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,引导适宜技术使用,节约医疗费用。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范,实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。(市人社局、市卫计委、市发改委负责)
  (四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准和评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估,规范医疗机构诊疗行为。(市人社局、市卫计委、市发改委负责)
  (五)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。巩固城市公立医院取消药品加成改革成果,合理调整医疗服务项目价格,对符合基本医疗保险支付范围的医疗服务项目,价格调整后的医疗费用按规定纳入医疗保险支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,完善门诊统筹办法,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,充分发挥基层医疗机构在医保控费方面的“守门人”作用。启动多种形式的医疗联合体建设试点,探索对纵向合作的医疗联合体等实行医保总额付费,促进优质医疗资源下沉和分级诊疗政策落实。鼓励定点零售药店做好门诊用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息分开机制,定期公开费用、患者负担水平等指标,接受社会监督,并为参保人员就医选择提供参考。(市人社局、市发改委、市卫计委负责)
  (六)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。避免医疗机构因控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。不断完善医保信息系统,确保信息安全。推进全市医保数据市级集中,推动医保、医疗、医药数据信息共享。推行医保智能监控,建立健全医保服务监控标准体系,针对不同付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管的范围延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。(市人社局、市卫计委、市发改委负责)
  三、组织实施
  (一)加强组织领导。各地要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,切实加强组织领导,协调推进医保支付方式及相关领域改革,做好政策衔接,发挥政策合力。各级人社、卫计、财政、发改等部门要根据各自职能,加强协调配合,及时研究解决重大问题,形成工作合力。
  (二)抓好落实和评估。各地要按照本方案精神,认真抓好落实。支付方式改革方案要确保医保基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有刺激。要及时开展改革效果评估,既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估,又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较,通过评估为完善政策提供支持。
  (三)加强宣传和引导。各地要加强政策解读和宣传,正确引导舆论,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,确保顺利推进各项支付方式改革工作。

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